Р   Е   Ш   Е   Н   И   Е    35

                                             гр.Кюстендил, 07.03.2017год.

                                               В  ИМЕТО  НА  НАРОДА

 

            Кюстендилският административен съд в публичното съдебно заседание на осми февруари  през две хиляди и седемнадесета година в състав:

                                                                 

                                                                  Административен  съдия: ГАЛИНА  СТОЙЧЕВА

 

при участието на секретаря С.К., като  разгледа докладваното от съдията  адм. дело №353 по описа за 2016год., за да се произнесе, взе предвид:

 

 Производството е по реда на чл.76б от ЗЗО във вр. с чл.145 и сл. от АПК.

             Производството по делото е образувано по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение „Свети Иван Рилски“ ЕООД - гр.Дупница, представлявана от управителя Р.А.Т., против Писмена покана  №РД-20-492-6 от 07.11.2016год.  на  директора на РЗОК-гр.Кюстендил, издадена на осн. чл.76б, ал.2 от ЗЗО  за  възстановяване  на сума в общ размер от 4 396,00лв., получена без правно основание и в резултат на извършено нарушение на ЗЗО, на НРД за медицинските дейности за 2015г. и Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК.  Изложени са доводи аз незаконосъобразност на оспорения административен акт поради противоречие с материалния закон - липса на материалноправни предпоставки за постановяване на писмената покана. Прави се искане за отмяна на писмената покана. Възразява се по същество срещу констатациите за извършени нарушения на ЗЗО  и НРД с доводи за недоказаност на същите. 

Ответната страна – директорът на РЗОК – гр. Кюстендил,  чрез пълномощника си юрисконсулт И., в хода на устните състезания изразява становище за неоснователност на жалбата.

Административният съд, след като прецени събраните по делото доказателства, доводите и възраженията на страните, прие за установено следното от фактическа страна:

С писмена покана №РД-20-492-6 от 07.11.2016год., издадена  от директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ - гр. Кюстендил,  изпълнителят на медицинска помощ по договор №100381/12.02.2015г. и допълнително споразумение №046/26.05.2016г., Многопрофилна болница за активно лечение „Свети Иван Рилски“ ЕООД - гр.Дупница, е задължена да възстанови по сметка на РЗОК – гр. Кюстендил сума в общ размер от  4 396,00лв., получена без правно основание и в резултат на извършено нарушение на ЗЗО, на НРД за медицинските дейности за 2015г. и  Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.  на НС на НЗОК. Писмената покана е издадена въз основа на констатациите на проверяващ екип от  длъжности лица в РЗОК-Кюстендил, обективирани в Протоколи за неоснователно получени суми №№ РД-20-492-1/27.09.2016год., РД-20-492-2/27.09.2016год. и  РД-20-492-3/06.10.2016год., както и след влизане в сила на Заповед №РД-20-492-3/12.10.2016г. на директора на РЗОК-Кюстендил за налагане на санкции на осн. чл.76, ал.2 от ЗЗО.

  Визирани са седем отделни нарушения на ЗЗО, НРД и Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК, които могат да се групират по следния начин:

1. по 1, 2 и 3 от писмената покана – нарушения на чл.157, ал.3 и ал.4 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК /наричано Решението/  във връзка със задължението към направлението за хоспитализация на пациент да се приложи амбулаторен лист от извършен преглед на пациента с посочени данни от анамнезата и обективното състояние на пациента, предприетите диагностични и терапевтични дейности в това число и обективните обстоятелства, мотивиращи становището, че лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ.

По т.1 е посочен пациент с ЕГН **********, лекуван по КП №42 „Диагностика и лечение на гнойно-възпалителни заболявания на бронхо-белодробната система“ в периода 09.08.2016г.-17.08.2016г. с ИЗ №4973, който е насочен за планова хоспитализация от специалист по пневмология и фтизиатрия, без към направлението да е приложен амбулаторен лист с данните по чл.157,ал.4 от Решението. Неоснователно получената сума е в размер на 700,00лв.

По т.2 е посочен пациент с ЕГН **********, лекуван по КП №84 „ Диагностика и лечение на остър и хроничен обострен пиелонефрит“ в периода 14.08.2016г.-22.08.2016г. с ИЗ №5032, който е насочен за планова хоспитализация от специалист  от извънболничната помощ с насочваща диагноза  „Пиелонефритис хр. акута“, без към направлението да е приложен амбулаторен лист с данните по чл.157,ал.4 от Решението. Неоснователно получената сума е в размер на 420,00лв.

По т.3 е посочен пациент с ЕГН **********, лекуван по КП №84 „ Диагностика и лечение на остър и хроничен обострен пиелонефрит“ в периода 15.08.2016г.-18.08.2016г. с ИЗ №5045, който е насочен за планова хоспитализация от специалист  по ендокринология с насочваща диагноза по МКБ №11.8, без към направлението да е приложен амбулаторен лист с данните по чл.157,ал.4 от Решението. Неоснователно получената сума е в размер на 420,00лв.

2. по 4, 5, 6 и 7 от писмената покана – нарушения на чл.154 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК вр. с чл.187, т.7 от НРД за медицинските дейности за 2015г. поради неприлагане в процеса на диагностика, лечение  и обслужване на пациента на утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение  в КП  във връзка с поставянето на окончателната диагноза.

По т.4 е посочен пациент с ЕГН **********,  лекуван по КП №197                         „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“ в периода 28.08.2016г.-30.08.2016г.  с  ИЗ №5470. В ИЗ е отразено, че в хода на изпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм  при  фиброколоноскопия №1576/29.08.2016г. са взети 3 биопсии от лигавица и полип. Към ИЗ е приложен фиш с резултат от хистопатологично изследване от дата 14.09.2016г., който не е отразен в епикризата. Пациентът е изписан с окончателна диагноза  „Субилеус“, а съгласно резултата от хистологичното изследване диагнозата е  „Хронично  възпаление на дебелото черво“. Съгласно алгоритъма на КП №197, окончателната диагноза се поставя на база данните  от клиничните, лабораторните и инструменталните методи, както и от проведените диагностични и терапевтични ендоскопски методи. Неоснователно получената сума е в размер на 714,00лв.

По т.5 е посочен пациент с ЕГН **********,  лекуван по КП №197                         „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“ в периода 23.08.2016г.-25.08.2016г.  с  ИЗ №5434. В ИЗ е отразено, че в хода на изпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм  при фиброколоноскопия №1572/23.08.2016г. са взети 2 биопсии. Към ИЗ е приложен фиш с резултат от хистопатологично изследване от дата 14.09.2016г., който не е отразен в епикризата. Пациентът е изписан с окончателна диагноза  „Субилеус“, а съгласно резултата от хистологичното изследване диагнозата е  „Хронично  възпаление на дебелото черво“. Съгласно алгоритъма на КП №197, окончателната диагноза се поставя на база данните  от клиничните, лабораторните и инструменталните методи, както и от проведените диагностични и терапевтични ендоскопски методи. Неоснователно получената сума е в размер на 714,00лв.

По т.6 е посочен пациент с ЕГН **********,  лекуван по КП №197                         „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“ в периода 24.08.2016г.-27.08.2016г.  с  ИЗ №5443. В ИЗ е отразено, че в хода на изпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм  при фиброколоноскопия №1575/26.08.2016г. е взета 1 биопсия от сигма. Към ИЗ е приложен фиш с резултат от хистопатологично изследване от дата 14.09.2016г., който не е отразен в епикризата. Пациентът е изписан с окончателна диагноза  „Субилеус“, а съгласно резултата от хистологичното изследване диагнозата е  „Хронично  възпаление на дебелото черво“. Съгласно алгоритъма на КП №197, окончателната диагноза се поставя на база данните  от клиничните, лабораторните и инструменталните методи, както и от проведените диагностични и терапевтични ендоскопски методи. Неоснователно получената сума е в размер на 714,00лв.

По т.7 е посочен пациент с ЕГН **********,  лекуван по КП №197                         „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“ в периода 11.08.2016г.-16.08.2016г.  с  ИЗ №5470. В ИЗ е отразено, че в хода на изпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм  при фиброколоноскопия №1568/15.08.2016г. е взета 1 биопсия от сигма. Към ИЗ е приложен фиш с резултат от хистопатологично изследване от дата 14.09.2016г., който не е отразен в епикризата. Пациентът е изписан с окончателна диагноза  „Субилеус“, а съгласно резултата от хистологичното изследване диагнозата е  „Хронично  възпаление на дебелото черво“. Съгласно алгоритъма на КП №197, окончателната диагноза се поставя на база данните  от клиничните, лабораторните и инструменталните методи, както и от проведените диагностични и терапевтични ендоскопски методи. Неоснователно получената сума е в размер на 714,00лв.

Общият сбор от неоснователно получените суми е 4 396,00лв.

Административното производство, приключило с издаване на оспорената писмена покана е започнало въз основа на заповед №РД-20-492/20.09.2016г. на директора на РЗОК, с която на основание чл. 72, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ е наредено извършване на тематична проверка на изпълнителя на болнична помощ  съгласно договор №100381/12.02.2015г. и допълнително споразумение №046/26.05.2016г.,  Многопрофилна болница за активно лечение „Свети Иван Рилски“  ЕООД - гр.Дупница, със задача: контрол на сключения договор и изпълнение на дейността по договорения пакет болнична медицинска помощ в съответствие със ЗЗО, общите и специални условия на НРД за медицинските дейности за 2015г.,  Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК по чл.54, ал.9 и чл.59а, ал.6 от ЗЗО и Приложение №11 на Решението за периода 01.08.-31.08.2016г.

За резултатите от проверката са съставени Протоколи за неоснователно получени суми  №№ РД-20-492-1/27.09.2016г.;  РД-20-492-2/27.09.2016г. и РД-20-492-3/06.10.2016г., в които са отразени описаните по-горе нарушения, квалифицирани  като нарушения  на  условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, а именно нарушения на чл.157, ал.3 и ал.4 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК и на чл.154 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК във вр. с чл.189, т.7 от НРДМД за 2015г. 

Във връзка с констатираните от длъжностните лица на РЗОК – Кюстендил нарушения, описани в Протокол № РД-20-492-1/27.09.2016г., както и на основание чл.76, ал.2 от ЗЗО, чл.263, ал.3 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК,  със Заповед № РД-20-492-3/12.10.2016г., изд. от директора на РЗОК – Кюстендил, на оспорващото лечебно заведение са наложени санкции: финансова неустойка в размер на 1 400,00лв.  или по 200,00лв. за всяко от 7-те нарушения. Видно от отбелязването върху заповедта, същата е връчена на управителя на МБАЛ на 17.10.2016г. и е влязла в сила на 01.11.2016г. Горното обстоятелство не е спорно по делото, а и се установява от приложените копие от заповедта с надлежно вписване на датата на влизането и в сила и докладна записка вх.№93-01-296/01.11.2016г. на гл. юрисконсулт на РЗОК.

Оспорената писмена покана е издадена след влизане в сила на заповедта за налагане на санкции. Същата е връчена  срещу подпис на управителя на МБАЛ на 11.11.2016г., а жалбата е подадена на 24.11.2016г.   

 Към административната преписка са приложени  договор №100381/12.02.2015г. и допълнително споразумение №046/26.05.2016г., сключени между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Кюстендил и оспорващото лечебно заведение Многопрофилна болница за активно лечение „Свети Иван Рилски“ ЕООД-гр.Дупница за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.

Приложени към административната преписка са и копия от ИЗ, описани в писмената покана /л. 23- 40 от делото/, които удостоверяват верността на изнесените  данни относно самоличността на пациентите, номерата на КП по които са лекувани, времето на лечение, документите във връзка с хоспитализацията,  вида и резултатите от проведените изследвания, окончателните диагнози.

Горната фактическа обстановка се доказва от посочените  писмени доказателствени средства и не се оспорва от жалбоподателя.

С оглед на установените фактически обстоятелства, съдът намира жалбата за процесуално допустима като подадена от надлежен правен субект с право на обжалване по чл.147, ал.1 от АПК -  от адресата на административния акт, който е неблагоприятен за него, и  в преклузивния срок  по чл.76а, ал.4 вр. с чл.76б, ал.2 от ЗЗО вр. с чл.149, ал.1 от АПК. 

Разгледана по същество, жалбата се приема за неоснователна поради следните съображения:

Проверена  изцяло на осн. чл.168, ал.1 от АПК  и съобразно критериите по чл.146 от АПК, оспорената писмена покана представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл.21, ал.1 от АПК и като такъв е издадена от компетентен орган, при спазване на изискванията за форма, в съответствие с административнопроизводствените правила и на материалния закон. По отношение на компетентността на издателя на оспорения акт липсват възражения в жалбата, а съдът констатира наличие на териториална и материална компетентност на директора на РЗОК-гр.Кюстендил /арг. чл.76б от ЗЗО/, в който смисъл няма основания за нищожност на същия. От формална страна писмената покана съдържа мотиви - описание на юридическите факти, въз основа на които директорът на РЗОК е упражнил публичното си субективно право да разпореди да бъде възстановена процесната сума. Проведената процедура е съобразно правилата установени в чл.76б,  ал.2  вр. с ал.1 от ЗЗО, редакция ДВ бр.98/2015г.,  в сила от 01.01.2016г.   -  писмената покана е издадена след влизане в сила на Заповед за налагане на санкции №РД-20-492-3 от 12.10.2016г. на директора на РЗОК – гр.Кюстендил за извършени нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в НРДМД за 2015г. и   в Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК.  В  приложената в случая хипотеза на чл.76б, ал.2  вр.  с ал.1 от ЗЗО в цитираната редакция на разпоредбата, директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване от изпълнител на медицинска помощ, на получени суми без правно основание  в резултат на извършено нарушение на ЗЗО или на НРД, като императивна  процесуална предпоставка за издаване на писмената покана  е  влизането в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция за извършените нарушения по ЗЗО или  на НРД.  Видно от събраните доказателства, заповедта за налагане на санкции  на оспорващото лечебно заведение за същите нарушения е влязла в сила на 01.11.2016г., поради което законосъобразно и правилно директорът на РЗОК, констатирайки горното, на 07.11.2016г. е издал оспорената писмена покана за възстановяване на неоснователно получените от изпълнителя суми. При издаване на същата органът е съобразил и общите правила на чл.35 и чл.36 от АПК събирайки медицинската документация на пациентите и вземайки предвид съставомерните за отговорността юридически факти от заповедта за налагане на санкции.

 По съществото на спора, съдът счита, че оспорената писмена покана е  материалноправно законосъобразна. Съгласно чл.76б ал.1 от ЗЗО, което е правното основание за издаване на поканата,  когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми и налага определените в закона наказания, а съобразно ал.2 на същата разпоредба  - в случаите по ал.1 директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяването на сумите получени без правно основание след влизане в сила на наказателното постановление и/или заповедта за налагане на санкция. Приложението на нормата изисква кумулативно осъществяване на следните предпоставки: получаване без правно основание  от изпълнителя на медицинска помощ на суми от НЗОК, установено надлежно от  компетентните контролните органи, както и  извършване на нарушение на ЗЗО, респ. НРД което е в причинна връзка с неоснователното плащане, т.е. необходимо е в резултат на нарушението на реда и условията за оказване на БМП по ЗЗО и НРД, да е отпаднало правното основание за получаване на сумите от бюджета на НЗОК.  В случая, както се посочи,   оспорената писмена покана е издадена след влизане в сила на заповедта за налагане на санкции на изпълнителя на болничната помощ за същите нарушения на ЗЗО и НРДМД за 2015г., който е приложим за 2016г. на осн. чл.54, ал.8 от ЗЗО и §2, ал.2 от ПРЗ на Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК. Предвид горното, действията на административния орган и събраните доказателства в производството по налагане на санкции имат значение за издаване на показана за възстановяване на неоснователно получени суми. Констатациите в заповедта по чл.76, ал.2 от ЗЗО относно броя, вида и характера, вкл. правната квалификация на нарушенията на ЗЗО и НРД,  съвпадат с характеристиките на нарушенията по писмената покана, респ. същата има за предмет фактически обстоятелства, идентични с тези в заповедта за налагане на санкции. След влизане в сила на заповедта по чл.76, ал.2 от ЗЗО следва да се приеме, че нарушенията са действително извършени. Възраженията на жалбоподателя за липса и недоказаност на релевираните нарушения на ЗЗО и НРД не подлежат на проверка в настоящото производство. Горните е следвало да бъдат предявени с жалба срещу заповедта за налагане на санкции. Последната като законосъобразен административен акт е придобила формална правна сила и е задължителна по отношение на своите адресати, вкл. подлежи на изпълнение. Или в случая при постановяване на писмената покана органът действа при условията на обвързана компетентност. С влизане в сила на заповедта за налагане на санкции на изпълнителя на болнична медицинска помощ е доказано отсъствието на основанието за получените суми от бюджета на НЗОК. Целта на издадената покана е възстановяването на същите като престирани без правно основание предвид доказаните нарушения, предмет на заповедта за налагане на санкции. За тези нарушения РЗОК е изплатила сумите на МБАЛ „Свети Иван Рилски“ ЕООД в размерите,  предвидени в сключения договор,  за което обстоятелство страните не спорят. Плащането е без правно основание и сумите подлежат на възстановяване, каквото е разпореждането  с оспорената писмена покана. Същата е законосъобразна като издадена в съответствие с материалния закон и жалбата срещу нея подлежи на отхвърляне.      

 

 

Вън от горното и за пълнота на изложението следва да се посочи, че видно от мотивите в оспорената писмена покана, както и от заповедта за налагане на санкции и протоколите за неоснователно получени суми, към чието съдържание е налице надлежно препращане, административният орган констатира плащане  без основание  от бюджета на НЗОК в полза на изпълнителя на БМП, вследствие на извършени от последния две основни групи  нарушения на ЗЗО на НРДМД.

Първата група нарушения по т.1, 2 и 3 от писмената покана  са квалифицирани като нарушения на чл.157, ал.3 и ал.4 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК /наричано Решението/  във връзка със задължението към направлението за хоспитализация на пациент да се приложи амбулаторен лист от извършен преглед на пациента с посочени данни от анамнезата и обективното състояние на пациента, предприетите диагностични и терапевтични дейности в това число и обективните обстоятелства, мотивиращи становището, че лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ. Изискването е предвидено в цитираните разпоредби на Решението, както и в разпоредбите на чл.21, ал.2 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ вр. с чл.177, ал.1 от НРДМД за 2015г., а липсата на амбулаторен лист означава липса на данни /индикации/  относими към преценката за необходимостта от хоспитализация на пациента, което е отрицателна предпоставка по чл.210, ал.1, т.3 от Решението за заплащане на медицинската помощ. Изплатените суми по КП са без правно основание и законосъобразно  с оспорената покана е разпоредено възстановяването им.

Втората група нарушения по т.4, 5, 6 и 7 от писмената покана са квалифицирани като нарушения на чл.154 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК вр. с чл.187, т.7 от НРД за медицинските дейности за 2015г. поради неприлагане в процеса на диагностика, лечение  и обслужване на пациента на утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение  в КП  във връзка с поставянето на окончателната диагноза. Последната е основен компонент от клиничната пътека, вкл. от процесната КП №197, и изпълнението и е задължително за лечебното заведение /арг. чл.189, т.7 от НРД/. От друга страна, съгласно алгоритъма на КП №197, окончателната диагноза се поставя на база данните  от клиничните, лабораторните и инструменталните методи, както и от проведените диагностични и терапевтични ендоскопски методи. В случая окончателната диагноза на пациентите е поставена без да е зачетен резултата от проведената фиброколоноскопия, който сочи на различна окончателна диагноза. Изискванията на НРД и Решението не са спазени, поради което и съгласно чл.210, ал.1, т.3 от Решението не се следва заплащане на медицинската помощ. Изплатените суми по КП са без правно основание и законосъобразно  с оспорената покана е разпоредено възстановяването им.

Изводите са за извършени от оспорващото лечебно заведение,  нарушения  условията за оказване на медицинска помощ по чл.55 ал.2 т.2  от ЗЗО. Платените суми в резултат на визираните нарушения се явяват неоснователно получени от изпълнителя на БМП, поради което административният орган правилно е постановил същите да бъдат възстановени. Осъществени са материалноправните предпоставки по чл.76б, ал.2 вр. с ал.1 от ЗЗО за издаване на оспорената писмена покана, която съдът счита за законосъобразна, а подадената срещу нея жалба - подлежи на отхвърляне.

Водим от гореизложеното и на осн. чл. 172, ал. 2 АПК вр. с чл.76б вр. с чл.76а ал.4 от ЗЗО, съдът

 

                                                Р   Е   Ш   И:                      

           

            ОТХВЪРЛЯ  оспорването с  жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение „Свети Иван Рилски“ ЕООД - гр.Дупница, представлявана от управителя Р.А.Т., на  Писмена покана  №РД-20-492-6 от 07.11.2016год., издадена от  директора на РЗОК-гр.Кюстендил.

            Решението подлежи на обжалване пред ВАС в 14 дневен срок от деня на получаване на съобщението, че е изготвено.

            Решението да се съобщи на страните чрез изпращане на преписи от същото.                                              

                                                             АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ :