Р Е Ш Е Н И Е

                                                                     23.05.2017г.                                           град Кюстендил

В   ИМЕТО   НА   НАРОДА

Кюстендилският административен съд                                                                                     

на двадесет и четвърти април                                                      две хиляди и седемнадесета година

в открито съдебно заседание в следния състав:

                                                         Административен съдия: МИЛЕНА АЛЕКСОВА-С.

при секретаря Л.С.

като разгледа докладваното от съдия Алексова-С.

административно дело № 354 по описа на съда за 2016г.

и за да се произнесе, взе предвид следното:

 

            Производството е по реда на чл.76б, ал.2 във вр. с ал.1 от ЗЗО.

            МБАЛ “С.И.Р.” ЕООД, ЕИК 109501412 със седалище и адрес на управление *** обжалва Писмена покана №РД-20-537-5/04.11.2016г. на директора на РЗОК-Кюстендил. Релевира се основанието по чл.146, т.4 от АПК. Нарушението на закона е във връзка с твърдения за изготвен от лекуващия лекар план за лечение съгласно клиничната картина на пациентите, изготвяне на задължителите инструментални изследвания и обсъдено обективно състояние на пациентите, които са изписани с подобрение. Сочи се, че отчитането на кръвните изследвания понякога изисква по-дълъг период от време. Моли се за отмяна на оспорения акт.

В с.з. дружеството-жалбоподател не се представлява.

Представителят на ответната РЗОК-Кюстендил с административен адрес: гр.Кюстендил, ул.”Д.” №** оспорва жалбата като неоснователна, сочейки, че спорът относно извършените нарушения е разрешен със Заповед за налагане на санкции, която е влязла в сила преди издаване на Писмената покана по см. на чл.76б, ал.2 от ЗЗО.

            Кюстендилският административен съд, след запознаване със становищата на страните по жалбата и събраните по делото доказателства, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност, намира за установена следната фактическата обстановка по спора:

Във връзка със заповеди №РД-20-537/03.10.2016г. и №РД-20-540/05.10.2016г. на директора на РЗОК – Кюстендил служители от касата са извършили проверка през периода 04-07.10.2016г. на МБАЛ „С.И.Р.“ ЕООД като изпълнител на болнична помощ по Договор №100381/12.02.2015г. за оказване на болнична помощ по КП и Допълнително споразумение №046/26.05.2016г. със задача проверка на изпълнението на сключения договор и дейността по договорения пакет болнична медицинска помощ в съответствие със ЗЗО, общите и специални условия на НРД МД 2015, Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. по чл.54, ал.9 и чл.59а, ал.6 от ЗЗО на НС на НЗОК и Приложение №11 на Решението /вж. л.25 и л.26/.

Резултатите от проверката са обективирани в Протокол №РД-20-537-1/06.10.2016г., с който са констатирани 14 нарушения, за 10 от които е съставен Протокол за неоснователно получени суми №РД-20-537-2/06.10.2016г., връчен на управителя на дружеството. Случаите в Протокола за неоснователно получени суми са обособени в два раздела. В раздел I са включени неоснователно получени суми през периода 01.06.2016г. - 30.06.2016г. за оказана болнична помощ по КП №74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобиларната система, панкреаса и перитонеума“ за 6 случая, както следва:

1/по т.1 е ЗОЛ с ИЗ 4219, лекувано през периода 24.06.2016г.-28.06.2016г., дехоспитализирано с окончателна диагноза „Панкреатитис акута“. При проверката на медицинската документация е установено, че стойностите на кръвните показатели амилаза и СRP са в норма, а от приложения към ИЗ апаратен фиш от клинико-лабораторни изследвания е видно, че стойностите на посочените показатели са ръчно коригирани. По време на болничния престой не е проведено/документирано изследване на амилаза в урината. Направен е извод, че не са налице индикациите за хоспитализация по КП №74, включващи комплекс от клинични симптоми и лабораторно или инструментално установени отклонения с предполагаем произход от хепатобиларната система, панкреаса и перитонеума без данни за бърза прогресия – за диагностичо уточняване и лечение в болнични условия. Нарушени са правилата на чл.154 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. във вр. с чл.189, т.6, б.“а“ от НРД МД 2015. Прието е, че изпълнителят на медицинска помощ е получил неоснователно сума в размер на 920лв. Случаят не подлежи на заплащане съгласно чл.210, ал.1, т.3 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.

2/по т.2 е ЗОЛ с ИЗ 3617, лекувано през периода 31.05.2016г.-03.06.2016г., дехоспитализирано с окончателна диагноза „Холециститис акута“. При проверката на медицинската документация е установено, че не са изпълнени медицинските критерии за дехоспитализация: в ИЗ, епикриза и температурен лист не е отразено медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение, въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието /клинични/параклинични/. Нарушени са правилата на чл.154 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. във вр. с чл.189, т.8 от НРД МД 2015. Прието е, че изпълнителят на медицинската помощ е получил неоснователно сума в размер на 920лв. Случаят не подлежи на заплащане на основание чл.210, ал.1, т.3 от посоченото Решение

3/по т.3 е ЗОЛ с ИЗ 3607, лекувано през периода 30.05.2016г.-02.06.2016г., дехоспитализирано с окончателна диагноза „Холециститис акута“. При проверката на медицинската документация е установено неизпълнение на медицинските критерии, идентични с посочените такива по т.2 с нарушение на същите нормативни правила, със същия размер на неоснователно получена сума, която на посоченото правно основание не подлежи на заплащане.

4/по т.4 е ЗОЛ с ИЗ 4216, лекувано през периода 24.06.2016г.-27.06.2016г., дехоспитализирано с окончателна диагноза „Холециститис акута“. При проверката на медицинската документация е установено неизпълнение на медицинските критерии, идентични с посочените такива по т.2 с нарушение на същите нормативни правила, със същия размер на неоснователно получена сума, която на посоченото правно основание не подлежи на заплащане.

5/по т.5 е ЗОЛ с ИЗ 3638, лекувано през периода 02.06.2016г.-06.06.2016г., дехоспитализирано с окончателна диагноза „Холециститис акута калкулоза“. При проверката на медицинската документация е установено неизпълнение на медицинските критерии, идентични с посочените такива по т.2 с нарушение на същите нормативни правила, със същия размер на неоснователно получена сума, която на посоченото правно основание не подлежи на заплащане.

6/ по т.6 е ЗОЛ с ИЗ 3847, лекувано през периода 18.06.2016г.-23.06.2016г., дехоспитализирано с окончателна диагноза „Холециститис акута калкулоза“. При проверката на медицинската документация е установено неизпълнение на медицинските критерии, идентични с посочените такива по т.2 с нарушение на същите нормативни правила, със същия размер на неоснователно получена сума, която на посоченото правно основание не подлежи на заплащане.

В раздел II от Протокола са включени неоснователно получени суми през периода 01.06.2016г. - 30.06.2016г. за оказана болнична помощ по КП №84 „Диагностика и лечение на остър и хроничен обострен пиелонефрит“ за 4 случая, както следва:

1/по т.1 е ЗОЛ с ИЗ 3820, лекувано през периода 17.06.2016г.-24.06.2016г., дехоспитализирано с окончателна диагноза „Хроничен пиелонефрит в ремисия“. При проверката на медицинската документация е установено, че не са изпълнени медицинските критерии за дехоспитализация: в ИЗ, епикриза и температурен лист не е отразено медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение, въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието /клинични/параклинични/. Нарушени са правилата на чл.154 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. във вр. с чл.189, т.8 от НРД МД 2015. Прието е че изпълнителят на медицинската помощ е получил неоснователно сума в размер на 420лв. Случаят не подлежи на заплащане на основание чл.210, ал.1, т.3 от посоченото Решение.

2/по т.2 е ЗОЛ с ИЗ 4042, лекувано през периода 25.06.2016г.-29.06.2016г., дехоспитализирано с окончателна диагноза „Хроничен пиелонефрит в ремисия“. При проверката на медицинската документация е установено неизпълнение на медицинските критерии, идентични с посочените такива по т.1 с нарушение на същите нормативни правила, със същия размер на неоснователно получена сума, която на посоченото правно основание не подлежи на заплащане.

3/по т.3 е ЗОЛ с ИЗ 3546, лекувано през периода 04.06.2016г.-08.06.2016г., дехоспитализирано с окончателна диагноза „Хроничен пиелонефрит в ремисия“. При проверката на медицинската документация е установено неизпълнение на медицинските критерии, идентични с посочените такива по т.1 с нарушение на същите нормативни правила, със същия размер на неоснователно получена сума, която на посоченото правно основание не подлежи на заплащане.

4/по т.4 е ЗОЛ с ИЗ 3536, лекувано през периода 03.06.2016г.-07.06.2016г., дехоспитализирано с окончателна диагноза „Хроничен пиелонефрит в ремисия“. При проверката на медицинската документация е установено неизпълнение на медицинските критерии, идентични с посочените такива по т.1 с нарушение на същите нормативни правила, със същия размер на неоснователно получена сума, която на посоченото правно основание не подлежи на заплащане.

С оглед на горното и на основание чл.76б, ал.1 от ЗЗО е указано на ИМП да възстанови неоснователно получени суми в размер на 7200лв. с лихвата към датата на внасяне/удържането им, които са платени по фактури за дейност м.06.2016г. Неразделна част от Протокола е предшестващия го такъв от 06.10.2016г.

Въз основа на Протокола за проверка от 06.10.2016г. и на основание чл.76, ал.2 от ЗЗО и чл.270, ал.1 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. директорът на РЗОК – Кюстендил е издал и Заповед за налагане на санкции №РД-20-537-4/19.10.2016г. срещу ИМП за нарушения, обособени в два раздела. В раздел I са включени нарушения на установените изисквания за работа с медицинска документация общо 4 на брой, а в раздел II са включени нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в НРД МД 2015 и Решението, за общо 10 нарушения, идентични със същия брой нарушения в Протокола за неоснователно получени суми от 06.10.2016г. Със заповедта са наложени санкции във вид на финансови неустойки в размер на 800лв. за нарушенията по раздел I и в размер на 2000лв. за нарушенията по раздел II. Заповедта е получена от ИМП на 20.10.2016г. и е влязла в законна сила на 04.11.2016г. като неоспорена /вж. л.166-169/.

Въз основа на резултатите от проверките, обективирани в Протокол №РД-20-537-1/06.10.2016г. и Протокол за неоснователно получени суми №РД-20-537-2/06.10.2016г. във връзка с влязлата в сила Заповед за налагане на санкции №РД-20-537-4/19.10.2016г. директорът на РЗОК е издал оспорената Писмена покана №РД-20-537-5/04.11.2016г., касаеща посочените в Раздел II от Заповедта 10 случая на неоснователно получени суми с наложени санкции. Органът е посочил, че съгласно чл.212, ал.1 от Решението на НС на НЗОК при КП, която не е завършена и индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебния алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща. Поради влязлата в сила Заповед за санкции и посочените нормативни правила ИМП е поканен за внасяне на сумата  7200лв., а при невнасянето е указано, че същата ще бъде прихваната от следващото плащане по договора. Писмената покана е връчена на ИМП на 11.11.2016г. с отбелязани възражения без конкретизация. Жалбата по делото е подадена в администрацията на органа на 24.11.2016г.

Допълнителното споразумение №046/26.05.2015г. към Договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключено между НЗОК и ИМП е приложен на л.27-46, в сила от 01.04.2016г. с уговорени цени на КП №74 и 84, идентични с посочените такива в Протоколите от проверката, Заповедта за санкции и оспорената Писмена покана.

Медицинската документация за случаите по т.1-10 от Писмената покана е приложена, както следва: по т.1 – л.47-58; по т.2 – л.59-65; по т.3 – л.66-73; по т.4 – л.74-80; по т.5 – л.81-87; по т.6 – л.88-97; по т.7 – л.98-113; по т.8 – л.114-124; по т.9 – л.125-138 и по т.10 -  л.139-149. В ИЗ, епикризите и температурните листове на пациентите по т.2-10 липсва медицински заключения за посочения в Писмената покана риск от приключване на болничното лечение на основание обективни данни за стабилизиране състоянието на пациентите, а във фиша на л.54 за случая по т.1 е налице ръчна корекция на част от показателите по изследванията и няма данни за установени отклонения с предполагаем произход заболяванията, включени в КП №74 за доказване наличието на основания за хоспитализация на пациента. Становището от клиничната лаборатория на л.150 от делото и копията от лабораторната книга на л.151-154 не установяват данни, опровергаващи изнесените такива в Писмената покана.

Горната фактическа обстановка се установява и доказва от посочените писмени доказателства.

            С оглед така установената фактическа обстановка, съдът намира жалбата за допустима като подадена от надлежен правен субект с право на обжалване по чл.147, ал.1 от АПК, пред компетентния за разглеждането й съд и в преклузивния срок по чл.149, ал.1 от АПК.

Разгледана по същество, жалбата е неоснователна. Съображенията за това са следните:

В резултат на служебната проверка по чл.168, ал.1 от АПК съдът установява, че Писмената покана е издадена от оправомощен орган в пределите на неговата законова компетентност, уредена в чл.76б, ал.2 от ЗЗО. Страните не спорят относно компетентността на директора на РЗОК-Кюстендил.

Поканата е издадена при спазване на установената за нея писмена форма и съдържа реквизитите по чл.59, ал.2 от АПК. В съдържанието е посочен органа-издател, фактическите и правни основания за нейното издаване, налице е ясна разпоредителна част с определените задължения за връщане на сумите от ИМП, има дата на издаване, подпис на издателя с неговата персонална и длъжностна идентификация. Налице е единство между описаните обстоятелства по нарушенията и тяхната правна квалификация с приложимия материален закон. 

Оспореният административен акт е издаден при спазване на админинистративнопроизводствените правила по чл.76б, ал.2 от ЗЗО. Поканата е издадена на основание съставените от компетентните длъжностни лица към РЗОК - Кюстендил Протокол за проверка и Протокол за неоснователно получени суми, които са надлежно връчени на представител на лечебното заведение. Тъй като получените суми са в резултат на извършено административно нарушение и ИМП не е възразил срещу констатациите в Протокола от проверката, директорът на РЗОК е спазил задължението по реда на чл.74, ал.4 от ЗЗО и е издал Заповедта за налагане на санкции. Директорът на РЗОК е спазил и задължението да издаде Писмената покана след влизане в сила на Заповедта за налагане на санкции за извършените нарушения. При издаване на Писмената покана органът е спазил и общите правила по чл.35 и 36 от АПК, събирайки медицинската документация на пациентите и взимайки предвид съставомерните за отговорността юридически факти, посочени в Заповедта за санкции.

Поканата е съответна на материалния закон.

Между страните няма спор, че нарушенията в Писмената покана са осъществени по време на действие на Допълнителното споразумение №046/26.05.2016г. към Договора за оказване на болнична помощ по КП №100381/12.02.2015г., сключен между тях. Правното основание за издаване на поканата е нормата на чл.76б, ал.1 от ЗЗО. При действието на това нормативно правило получените без правно основание суми следва да бъдат в резултат на извършено нарушение на закона. Поканата е издадена след влизане в сила на Заповедта за санкции. В този случай действията на административния орган и събраните доказателства в производството по издаване на Заповедта имат значение за издаване на Писмената покана за възстановяване на неоснователно получени суми. Констатациите в Заповедта относно броя, вида и характера на административните нарушения съвпадат с характеристиките на нарушенията по Писмената покана. Настоящето производство има за предмет Покана с фактически обстоятелства, идентични с тези по цитираната Заповед. След влизане в сила на Заповедта следва да се приеме, че нарушенията са действително извършени и спорът в тази връзка е окончателно разрешен. При наличие на влязла в сила Заповед за санкции органът действа в условията на обвързана компетентност. С влизане в сила на Заповедта е доказано отсъствието на основанието за получените суми от бюджета на НЗОК. Целта на Поканата е тяхното възстановяване, като престирани без правно основание предвид доказаните нарушения, предмет на Заповедта за налагане на санкции. Недопустима е повторната проверка за наличие на визираните в Писмената покана нарушения при оказване на болничната помощ от страна на изпълнителя. За нарушенията по Писмената покана РЗОК е изплатила сумите, който факт е посочен в Протокола за неоснователно получени суми и не се оспорва от ИМП.

Отделно от горното, от медицинската документация по делото за отделните случаи на лечение на ЗОЛ се установява верността на констатациите в Поканата. Извършените от лекарите изследвания не доказват наличие на условията за хоспитализация на пациента по т.1 от Поканата по критериите на КП №74 и условията за дехоспитализация на останалите пациенти по т.2-10 от Поканата по критериите на КП №74 и КП №84. В изпълнение на задължението по чл.171, ал.4 от АПК в с.з. на 02.03.2017г. съдът е указал на жалбоподателя, че не сочи доказателства по възраженията в жалбата. Указанието е съобщено на адресата на 13.03.2017г., като до приключване на делото указанията не са изпълнени.

Изложеното мотивира съда да отхвърли оспорването като неоснователно.

Воден от горното и на основание чл.172, ал.2, пр.последно от АПК съдът

 

Р Е Ш И:

 

            ОТХВЪРЛЯ оспорването в жалбата на МБАЛ “С.И.Р.” ЕООД /с посочени данни/ срещу Писмена покана №РД-20-537-5/04.11.2016г. на директора на РЗОК – Кюстендил за възстановяване на неоснователно получени суми на основание чл.76б, ал.1 от ЗЗО.

Решението подлежи на касационно обжалване от страните пред ВАС в 14-дневен срок получаване на съобщенията за изготвянето му.

            Решението да се съобщи на страните чрез изпращане на преписи от същото.

 

 

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: