Р    Е    Ш    Е    Н    И    Е № 76

гр.Кюстендил, 16.05.2017г.

В   ИМЕТО   НА   НАРОДА

 

                Кюстендилският административен съд, в открито съдебно заседание на двадесети април две хиляди и седемнадесета година, в състав:

 

Административен съдия: НИКОЛЕТА КАРАМФИЛОВА

 

и секретар С.К., като разгледа докладваното от съдия Карамфилова адм.д.№375/2016г. по описа на КАС, за да се произнесе взе предвид:

 

                М. „Д.Н.В.“ АД ***, пл.“17-ти януари“ №1 оспорва заповед за налагане на санкции №РД-20-467-8/24.11.2016г. на Директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Кюстендил в частите по раздел І, т.1-7; раздел І, т.12 и раздел І, т.14 ИЗ и съответното налагане на санкции финансови неустойки в размер на 200 лв. за всяко от нарушенията. Развиват се съображения за незаконосъобразност на акта, поради нарушения на процесуалния и материалния закон. Претендират се разноски.

                 Ответникът чрез процесуалния си представител изразява становище за неоснователност на жалбата. Не се претендират разноски.

                 Кюстендилският административен съд след като обсъди събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, приема за установено следното:

                 Жалбоподателят М. „Д.Н.В.“ АД *** е лечебно заведение за болнична помощ. Съгласно допълнително споразумение №047/26.05.2016г. към договор №100376/12.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки изпълнителят се е задължил да оказва на ЗОЛ, на здравно неосигурените лица по §2, ал.1 и на лицата по §8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2016г., медицинска помощ по КП от приложение №9 към чл.1 от Наредба №2/2016г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

                 Производството по издаването на оспорения административен акт е започнало със заповед №РД-20-467/13.09.2016г. на директора на РЗОК-Кюстендил за извършване на съвместна проверка на изпълнителя на болнична помощ М. „Д.Н.В.“ АД ***, съгласно договор №100376/19.02.2014г. за оказване на болнична помощ по КП със задача: „Контрол на сключения договор и изпълнение на дейността по договорения пакет болнична помощ в съответствие със ЗЗО, общите и специални условия на НРД за медицинските дейности за 2015г., Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. по чл.54, ал.9 и чл.59а, ал.6 от ЗЗО на НС на НЗОК и Приложение №11 на Решението“.

За резултатите от извършената проверка и констатираните нарушения е съставен протокол №РД-20-467-1/15.09.2016г.

В срока по чл.74, ал.4 от ЗЗО е депозирано възражение от жалбоподателя с изх.№2757/21.09.2016г. Спорът е изпратен за решаване от арбитражна комисия, като с протокол №3/26.10.2016г. не са приети доводите на ИБП относно липсата на подписите на част от проверяващия екип и се потвърждават констатациите на контролните органи на РЗОК – Кюстендил, направени с протокол №РД-20-467-1/15.09.2016г.

С оспорената заповед са наложени санкции на М. „Д.Н.В.“ АД *** - финансова неустойка в размер на 2 800 лв. на основание чл.263, ал.3 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. по чл.54, ал.9 и чл.59а, ал.6 от ЗЗО на НС на НЗОК във вр.с чл.261, ал.5 и ал.6 от същото решение /за четиринадесет нарушения по 200 лв., описани в раздел І, свързани с нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в НРД за медицинските дейности за 2015г./ и финансова неустойка в размер на 1 000 лв. на основание чл.265, ал.3 във вр.с 261, ал.5 и ал.6 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. по чл.54, ал.9 и чл.59а, ал.6 от ЗЗО на НС на НЗОК /за пет нарушения по 200 лв., описани в раздел ІІ, свързани с установените изисквания за работа с медицинската документация/.

Прието и неоспорено от страните е заключение вх.№899/10.03.2017г. на в.л. доц. Д-р А.З.. В него са посочени основанията за хоспитализация, направените изследвания на пациента и е направен извод, че приемът в болничното заведение е бил напълно основателен и необходим, както и че данните, съдържащи се в медицинското досие недвусмислено доказват необходимостта от приемането на Ангелинка Валентинова Ангелова в болница – налице са всички клинични, физикални, рентгенови и анамнестични индикации за хоспитализация на пациента.

Приети са като писмени доказателства медицинските досиета на пациентите, касаещи оспорената част от заповедта.

С оглед така установената фактическа обстановка съдът намира жалбата за допустима, като подадена в срок /заповедта е връчена на 01.12.2016г., а жалбата е депозирана на 13.12.2016г./, от процесуално легитимен субект на право на оспорване и пред компетентен да я разгледа съд. Разгледана по същество по реда на чл.168 от АПК и на основанията по чл.146 от АПК, я намира за частично основателна, по следните съображения:

В хода на административното производство по издаването на оспорения административен акт не са допуснати нарушения на процесуалните правила като самостоятелни отменителни основания, акта е издаден от компетентен орган, притежава необходимото по закон съдържание и е съобразен е с целта на закона.

Спорът по същество в настоящото производство е относно това има ли извършени нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО по раздел І, т.1-7, т.12 и т.14 от заповедта на директора на РЗОК – Кюстендил.

Първото извършено нарушение, свързано с нарушаване на условията и реда за оказване на медицинска помощ е това по раздел І, т.1 от обжалваната заповед и се изразява в неправомерно взимане на потребителска такса по чл.37, ал.1 от ЗЗО от лице с придружаващо заболяване, което е включено в списъка със заболявания, освободени от заплащането на потребителска такса по Приложение №12 от НРД за медицинските дейности за 2015г. От писмените доказателства по делото /медицинско досие на пациента Величка Христова, ИЗ 6977/ се установява, че пациента е лекуван по КП №50 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза“ и че му е взета потребителска такса от 23.20 лв., съгласно ф-ра №71454/18.07.2016г. Същевременно е безспорно установено, че лицето има съпътстващо заболяване „Хипертонична болест, Абсолютна аритмия при ППМ“ /вж.епикриза и история на заболяването/, което е включено в списъка със заболявания, освободени от заплащане на потребителска такса. Т.е. по отношение на пациента е приложима разпоредбата на чл.37, ал.4 от ЗЗО  - освобождава се от заплащане на потребителска такса. В нарушение на сочената норма ИБП неправилно е събрал от Величка Христова потребителска такса, поради което съдът приема, че е налице извършено нарушение, описано фактически и правно в обжалваната заповед и доказано от приложените по делото доказателства. Тук се отбелязва и обстоятелството, че релевираното възражение от жалбоподателя не се приема за основателно. Не се споделя направеното стеснително тълкуване на чл.37, ал.4 от ЗЗО, досежно приложението само когато основната диагноза е за заболяване, включено в списъка със заболявания, освободени от заплащането на потребителска такса по Приложение №12 от НРД за медицинските дейности за 2015г. Законодателят е предвидил, че от потребителска такса по чл.37, ал.1 от ЗЗО се освобождават здравноосигурените лица, страдащи от хронични заболявания, които изискват продължително медицинско наблюдение, поддържащо лечение и специфични грижи. Анализът на законовия текст на основата на принципа за гарантиране свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности показва, че правото на освобождаване от заплащането на потребителска такса следва да има всеки пациент, който страда от заболяване, включено в списъка. В този смисъл съдът счита, че заповедта в тази й част е правилна и законосъобразна, доколкото е приложен правилно материалния закон.

                    Второто по вид извършено нарушение, свързано с нарушаване на условията и реда за оказване на медицинска помощ са тези по раздел І, т.2-7 от обжалваната заповед и се изразяват в това, че в приложените към направлението за хоспитализация амбулаторни листове липсват данни за предприетите диагностични и терапевтични дейности в това число и обективни обстоятелства, мотивиращи становището, че лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ. Съгласно разпоредбата на чл.157, ал.1 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. по чл.54, ал.9 и чл.59а, ал.6 от ЗЗО на НС на НЗОК в случаите, когато диагностичната и/или лечебната дейност не може да бъде постигната в условията на извънболничната помощ, ЗОЛ може да бъде насочено съгласно Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ с "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" за хоспитализация в лечебно заведение – ИБП. Като част от медицинската документация на болния става амбулаторният лист от извършения преглед на пациента с посочени данни от анамнезата и обективното му състояние, предприетите диагностични и терапевтични дейности, в това число и обективните обстоятелства, мотивиращи становището, че лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ. Същият се съставя от лекар, лекар по дентална медицина от лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ, като в условията на спешност - от дежурен екип в ЦСМП или от лекар в структура за спешна медицинска помощ на лечебно заведение, сключило договор с НЗОК, към което пациентът се е самонасочил /чл.157, ал.2 и 3 от Решението/. Видно от сочените разпоредби амбулатория лист се съставя от лекар, предоставящ извънболнична помощ. Следователно задължение на ИБП е да извърши документирането в хода на хоспитализацията по чл.158 от Решението, вкл. да документира в "История на заболяването" и в част II на "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ – НЗОК № 7), но няма задължения, свързани с оформянето на амбулаторните листове, а оттук и не следва да носи отговорност за неправилно документиране от лице по предоставяне на извънболнична помощ. Не е налице нарушение, свързано с нарушаване на условията и реда за оказване на медицинска помощ от М. „Д.Н.В.“ АД ***, доколкото съставянето на амбулаторните листове предхожда болничната медицинска помощ /БМП/ по КП от приложение №9 към чл.1 от Наредба №2/2016г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Началото на БМП започва с хоспитализацията на пациента и пропуски в амбулаторни листове относно данни за предприетите диагностични и терапевтични дейности в това число и обективни обстоятелства, мотивиращи становището, че лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ, може да бъде отнесено към друг вид нарушение. В този смисъл съдът счита, че заповедта в тези й части е издадена при неправилно приложение на материалния закон, поради което е налице основанието по чл.146, т.4 от АПК за отмяната й.

Третото извършено нарушение, свързано с нарушаване на условията и реда за оказване на медицинска помощ е това по раздел І, т.12 от обжалваната заповед и се изразява в неприлагане в процеса на диагностика и лечение на утвърдените начини на действие, съобразно с указанията за клинично поведение в КП. Прието е от фактическа страна, че пациента В М е приета по спешност на 23.08.2016г. в 14.37ч., въз основа на амбулаторен лист №7100/23.08.2016г. от 15.23ч., който е издаден един час след хоспитализацията на болния. В ИЗ са приложени ЕКГ от 13.39ч. на 23.08.2016г., т.е. един час преди хоспитализацията и два часа преди прегледа на ОПЛ. Няма извършена ЕКГ до 60-та минута от началото на хоспитализацията. ЕхоКг не е извършена до 12 часа от началото на хоспитализацията. В ЕКГ-та от 24.08.2016г., 25.08.2016г.  и 26.08.2016г.  датата е написана на ръка без час на извършване. При определен висок риск по GRACE е извършен велотест вместо СКАГ. Изводите са за неспазване на изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм на КП; на медицинските критерии за дехоспитализация – в последния декурзус в ИЗ както и във „фиш за дехоспитализация“ не е описано състоянието на пункционното място; в ИЗ липсва документ „формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/амбулаторна процедура“, който задължително се прикрепя към ИЗ и става неразделна част от същата. Съгласно разпоредбата на чл.156, ал.2 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. по чл.54, ал.9 и чл.59а, ал.6 от ЗЗО на НС на НЗОК дейностите и услугите в обхвата на диагностичните, лечебните и рехабилитационните дейности и услуги по време на хоспитализацията съгласно ДЛА на съответната КП се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план, посочени в основния пакет. А в чл.189, т.6, б.“б“ и т.8 от НРД за медицинските дейности за 2015г. е посочено, че основни компоненти от КП са диагностично-лечебен алгоритъм, който е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение и дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация кореспондират с обективни критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП. В случая съдът приема, че от събраните писмени доказателства за оказаната БМП на Виолета Маркова /ИЗ, изследвания, епикриза/ се доказва допуснато нарушение на чл.156, ал.2 от Решението, тъй като в процеса на диагностика и лечение по КП №26 ИБП не е спазил диагностично-лечебния алгоритъм /амбулаторния лист е издаден след хоспитализацията, ЕКГ на 23.08.2016г. е направено един час преди хоспитализация и два часа преди прегледа на ОПЛ, няма ЕКГ до 60-та минута след хоспитализацията/; не е спазил медицинските критерии за дехоспитализация; в ИЗ липсва документ „формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/амбулаторна процедура“. В този смисъл съдът счита, че заповедта в оспорената й част /т.12/ е законосъобразна, тъй като е приложен правилно материалния закон и съответно следва налагането на санкция.

Четвъртото извършено нарушение, свързано с нарушаване на условията и реда за оказване на медицинска помощ е това по раздел І, т.14 от обжалваната заповед и се изразява в неприлагане на утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП – липса на индикации за хоспитализация по КП №39. Посочено е, че не са налични клинични, клинико-лабораторни данни и данни от образни изследвания за лечение по тази КП. Болната е насочена за хоспитализация от ОПЛ и в амбулаторния лист не са посочени данни от анамнезата и обективното състояние на пациента, от които да се направи извод, че лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ. Документирано е, че на болната е назначена медикаментозна терапия, която тя отказала да закупи от аптеката и приема в домашни условия. Съгласно чл.151, ал.1 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. по чл.54, ал.9 и чл.59а, ал.6 от ЗЗО на НС на НЗОК, за да бъде хоспитализиран за лечение по дадена КП, АПр и КПр, пациентът следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице следните условия: т.1. да са налице индикациите за хоспитализация, включени КП, АПр и КПр. Според заключение вх.№899/10.03.2017г. на в.л. Д-р А.З., което съдът приема за обективно и изготвено на основата на наличната писмена документация по делото, основанията за хоспитализация са били налице, тъй като е налична температура, отпадналост, лесна уморяемост, кашлица, изострено везиларно дишане с дребни влажни хрипове; изследванията показват инфекциозен процес, направена е рентгенография, установяваща усилени хилусни и перихилусни сенки двустранно, а в областта на десен кардио – диафрагмален синус се визуализира известно хомогенно засенчване. Видно и от амбулаторния лист №5384/03.08.2016г. е, че са посочени анамнестични данни за пневмония – грубо вез.дишане със сухи стържещи и свиркащи хрипове и дребни влажни хрипове в дясно субскапуларно, влажна дълбока кашлица. Съвкупният анализ на писмените доказателства по делото обуславя извод за налични данни за хоспитализация по КП №39, а оттук и за спазване условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки от страна на М. „Д.Н.В.“ АД ***. Заповедта в тази й част се явява незаконосъобразна, поради неправилно приложение на материалния закон и наличие на отменителните основания по чл.146, т.4 от АПК.

 С оглед изхода от правния спор РЗОК – Кюстендил дължи на М. „Д.Н.В.“ АД *** разноски по делото в размер на 373.80 лв. /50 лв. държавна такса за образуване на делото и 323.80 лв. възнаграждение за вещо лице/.

Воден от горното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, съдът

 

                                                              Р   Е   Ш   И:

 

 ОТМЕНЯ по жалба на М. „Д.Н.В.“ АД ***, пл.“17-ти януари“ №1 заповед за налагане на санкции №РД-20-467-8/24.11.2016г. на Директора на Районната здравноосигурителна каса - Кюстендил в частите по раздел І, т.2-7 и раздел І, т.14 и съответните наложени санкции финансови неустойки в размер на 200 лв. за всяко от нарушенията.

ОТХВЪРЛЯ жалбата на М. „Д.Н.В.“ АД ***, пл.“17-ти януари“ №1 срещу заповед за налагане на санкции №РД-20-467-8/24.11.2016г. на Директора на Районната здравноосигурителна каса - Кюстендил в останалата част. 

ОСЪЖДА РЗОК – Кюстендил с адрес гр.Кюстендил, ул.“Демокрация“ №44 да заплати на М. „Д.Н.В.“ АД ***, пл.“17-ти януари“ №1 разноски по делото в размер на 373.80 лв. /триста седемдесет и три лв. и осемдесет ст./.

Решението подлежи на обжалване пред Върховния административен съд в 14 дневен срок от съобщаването на страните за изготвянето му.

 

 

 

                            АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: