Р Е Ш Е Н И Е

                              186                                       08.11.2017г.                                           град Кюстендил

В   ИМЕТО   НА   НАРОДА

Кюстендилският административен съд                                                                                     

на девети октомври                                                                      две хиляди и седемнадесета година

в открито съдебно заседание в следния състав:

                                                         Административен съдия: МИЛЕНА АЛЕКСОВА-СТОИЛОВА

при секретаря Антоанета Масларска

като разгледа докладваното от съдия Алексова-Стоилова

административно дело № 376 по описа на съда за 2016г.

и за да се произнесе, взе предвид следното:

 

            Производството е по реда на чл.76а от ЗЗО.

            Изпълнителният директор и законен представител на М. “Д.Н.В.”АД, ЕИК 1029211001 със седалище и адрес на управление ***, пл.”С.Я.” №* обжалва Раздел I, т.1, Раздел II, т.1, Раздел IV, т.1-3, Раздел V, т.2 и т.3 и Раздел VI, т.1 от Писмена покана №РД-20-467-9/25.11.2016г. на директора на РЗОК - Кюстендил. Релевира се основанието по чл.146, т.4 от АПК. Противоречието на акта с материалния закон се свързва със спазване на индикациите за хоспитализация и дехоспитализация по съответните КП за пациентите в оспорените части от Поканата. Моли се за отмяна на акта в оспорените части и присъждане на деловодни разноски.

В с.з. пълномощникът на жалбоподателя поддържа жалбата.

Представителят на ответната РЗОК - Кюстендил оспорва жалбата като неоснователна, сочейки че  изпълнителят на болнична медицинска помощ /ИБМП/ не е изпълнил нормативните задължения за предоставяне на помощта.

            Кюстендилският административен съд, след запознаване със становищата на страните и събраните по делото доказателства, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност, намира за установена следната фактическата обстановка по спора:

            Между НЗОК като възложител и дружеството-жалбоподател, което е лечебно заведение за болнична помощ в качеството на изпълнител, на 26.05.2016г. е сключено допълнително споразумение №047/26.05.2016г. към договор №100376/12.02.2015г. за оказване на болнична помощ по посочените клинични пътеки, между които КП с №№ 50, 163, 217, 84 и 39, по които е провеждано лечение на пациентите в оспорените части от Писмената покана. Уговорено е дейностите да се заплащат от възложителя съгласно Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК, като срокът на действие на споразумението е със срока на действие на НРД МД 2015г. и Решението на НС на НЗОК. Възложителят заплаща на изпълнителя договорената, извършена и отчетена от изпълнителя болнична медицинска помощ по КП. Цените на КП са посочени в чл.20, ал.1 от договора /вж. §4, т.2.1 от допълнителното споразумение/, като за КП №50 сумата е 620лв., за КП №163 – 277лв., за КП №217 – 2 050лв., за КП №84 – 420лв. и за КП №39 – 450лв.

            Със заповед №РД-20-467/13.09.2016г. директорът на РЗОК-Кюстендил е наредил извършване на проверка от 13.09.2016г. до 17.09.2016г. на ИБМП със задача контрол на сключения договор и изпълнение на дейността по договорения пакет болнична помощ в съответствие със ЗЗО, общите и специални условията на НРД МД 2015г. и Решението на НС на НЗОК. Резултатите от проверката са обективирани в Протокол №РД-20-467-1/15.09.2016г. и Протокол за неоснователно получени суми №РД-20-467-2/30.09.2014г. от контролните органи. В протоколите са установени неоснователно получени суми от ИБМП за периода 01.08.2016г.-31.08.2016г. за оказана медицинска помощ на пациенти, поради нарушаване на изискванията на 210, т.3 от Решението на НС на НЗОК. Въз основа на констатациите в Протокола за неоснователно получени суми, връчен на представител на лечебното заведение, е издадена процесната Писмена покана, съдържаща в оспорените Раздели фактическите констатации по Протокола. ИБМП е възразил срещу констатациите в Протоколите, които възражения са идентични с посочените в такива в жалбата по делото. Поканата е връчена на адресата на 01.12.2016г., а жалбата е депозирана в администрацията на органа на 13.12.2016г. Конкретните нарушения на изискванията за предоставяне на болнична помощ по Писмената покана са следните:

            1/по Раздел I, т.1 – неоснователно получени суми по КП №50 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза“ за ЗОЛ с ЕГН **********, лекувано през периода 01.08.2016г. - 05.08.2016г. с ИЗ №7561, дехоспитализирано с основна диагноза Исхемичен инсулт в БЛСМА. Десностранна спастична латентна хемипареза, МКБ I63.4.

            -няма документирана установена етиологична и топична диагноза и рехабилитационни дейности по време на хоспитализацията;

            -при дехоспитализацията не е описано медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието, стациониране на огнищната неврологична и общомозъчна симптоматика;

-в епикризата не е посочена препоръка за вида на рехабилитацията в домашни условия, балнеосанаториални заведения или хосписи под контрола на ОПЛ и специалиста невролог, която да продължи след изписването от болницата.

Неоснователно получената сума е в размер на 620лв.

2/по Раздел II, т.1 – неоснователно получени суми по КП №163 „Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи“ за ЗОЛ с ЕГН **********, лекувано през периода 03.08.2016г. – 08.08.2016г., с ИЗ №7607, дехоспитализирано с окончателна диагноза Са коли утери, МКБ С53.1.

-не са изпълнени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм – в ИЗ, епикриза, температурен лист, анестезиологичен лист не е отбелязано провеждане на обезболяване в ранния следоперативен период с аналгетични препарати;

-не са изпълнени медицинските критерии за дехоспитализация – в документите не е отбелязано медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение; не е отбелязано възстановена микция и дефекация; по време на хоспитализацията болната е била с бъбречно възпаление и до края на болничния престой не са назначени/извършени контролни изследвания.

Неоснователно получената сума е в размер на 277лв.

3/по Раздел IV, т.1, т.2 и т.3 – неоснователно получени суми по КП №217 „Оперативни процедури с голям и много голям обем и сложност на таза и долния крайник“.

т.1 – за ЗОЛ с ЕГН **********, лекувано през периода 09.08.2016г. – 18.08.2016г., с ИЗ 7817, дехоспитализирано с окончателна диагноза Фрактури коли фемори синистра.

-не са изпълнени медицинските критерии за дехоспитализация – болната е изписана на 18.08.2016г., като в ИЗ няма декурзус на датата на изписване. Последният наличен е на 17.08.2016г. без описание на контрола на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за: липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични), добре зарастваща рана, липса на фебрилитет през последните 24 часа, липса на значими субективни оплаквания, не е описан определен следболничен режим.

-в попълнен фиш „Клинико-рентгенологичен минимум“ е отбелязано, че походката е невъзможна.

т.2 – за ЗОЛ с ЕГН **********, лекувано през периода 08.08.2016г. – 15.08.2016г., дехоспитализирано с окончателна диагноза Фрактура коли фемори декстра.

-не са изпълнени медицинските критерии за дехоспитализация – няма декузус на датата на изписване 15.08.2016г., като последният е от 13.08.2016г. без описание на контрола на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за: липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични), добре зарастваща рана, липса на фебрилитет през последните 24 часа, липса на значими субективни оплаквания, не е описан определен следболничен режим.

т.3 – за ЗОЛ с ЕГН **********, лекувано през периода 28.07.2016г. – 07.08.2016г., дехоспитализирано с окончателна диагноза Фрактура пертрохантерика феморис декстра.

-не са изпълнени медицинските критерии за дехоспитализация – по температурен лист е отбелязан прием на медикаменти до 04.08.2017г., няма декурзус на датата на изписване 07.08.2016г., последният е от 04.08.2016г. Наличните декурзуси от 01.08.2016г. до 04.08.2016г. са без описания, идентични с тези по т.2.

Неоснователно получената сума за всеки от случаите е в размер на 2 050лв.

            4/по Раздел V, т.2 и т.3 – неоснователно получени суми по КП №84 „Диагностика и лечение на остър и хроничен обострен пиелонефрит“

            т.2 – за ЗОЛ с ЕГН **********, лекувано през периода 16.08.2016г. – 25.08.2016г., с ИЗ №7995, дехоспитализирано с окончателна диагноза Хроничен обострен пиелонефрит. ЖДА. Хроничен колит. Хемороидална болест.

            -не са изпълнени медицинските критерии за дехоспитализация – в декурзуса от 17.08.2016г. в ИЗ е записано по-добро общо състояние, афебрилен, мек корем, неболезнен, а по температурен лист – субфебрилен 37.8С, назначено е микробиологично изследване на урина и кръв и е изолирана Esch. Coli. Последният декурзус е от 25.08.2016г. и в него няма описание на контрола на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за: липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние /клинични/параклинични/, не е извършено контролно микробиологично изследване, което е задължително при предходен положителен резултат.

            т.3 – за ЗОЛ с ЕГН **********, лекувано през периода 16.08.2016г. – 23.08.2016г., с ИЗ №7981, дехоспитализирано с окончателна диагноза Хроничен обострен пиелонефрит. АХ гр.II.

            -не са изпълнени индикациите за хоспитализация – не са налични клинични, клинико-лабораторни и ехографски данни за обострен хроничен пиелонефрит.

            Неоснователно получената сума за всеки от случаите е в размер на 420лв.

            5/по Раздел VI, т.1 – неоснователно получени суми по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст“ за ЗОЛ с ЕГН **********, лекувано през периода 02.08.2016г. – 09.08.2016г., с ИЗ №7599, дехоспитализирано с окончателна диагноза Пневмония в ляво.

            -не са изпълнени медицинските критерии за дехоспитализация – от наличните в ИЗ фишове от назначени/извършени контролни клинико-лабораторни изследвания на ПКК + ДБ /повишени гнанулоцити/ и влошаване на рентгеновите изменения при контролната Рьо гр. Pulmo et cor. от 02.08.2016г. и 07.08.2016г.

            Неоснователно получената сума е в размер на 450лв.

            Органът е приел за неоснователни възраженията на ИБМП по констатираните нарушения, обсъждайки същите в Писмената покана.

            От приложените по делото ИЗ за пациентите по оспорените части на Писмената покана /вж. л.75-313/ и заключенията на вещите лица се установява следното:

            По раздел I, т.1 от Писмената покана – медицинската документация се намира на л.75-94 от делото. Вещо лице д-р Б.М.С. /специалист по нервни болести/ е работила по тази документация. Експертът сочи, че няма нарушения в индикациите за хоспитализация. От направление за хоспитализация е видно, че пациентът е насочен за хоспитализация от болницата, извършен е първичен преглед с КДП/СО с ЕКГ, ПКК, биохимия, коагулационни показатели и е издаден амбулаторен лист. След консултация с дежурен невролог е приет по спешност в НО за диагностично уточняване и лечение по повод внезапно настъпила слабост и изтръпване на десни крайници със затруднения в походката и самообслужването. Вещото лице не установява и нарушения в ЛДА – извършени са три диагностични и две терапевтични процедури. Направени са КТ на глава до 48-я час, доплерова сонография, изследване на кръв при приемането, кръвна захар, урея, креатинин, електролити, липиден профил, коагулационни показатели, ЕКГ, АН и пулс, има ежедневно проследяване на неврологичен статус и хемодинамични показатели, които остават със стабилни стойности. Според вещото лице, етиологичната и топичната диагноза се включват в приемната и окончателната диагноза I63.4 Мозъчен инфаркт причинен от емболия на церебрални артерии /етиологична диагноза/, Исхемичен инсулт в БЛСМА, потвърдена с КТ на главен мозък /топична диагноза/. При приемане на пациента липсват анамнестични данни за диагностицирани други придружаващи соматични заболявания като рискови фактори за мозъчен инсулт, а с проведените изследвания /ЕКГ и кръвни изследвания/ е изключено наличието на такива, както в момента на инцидента, така и при по-нататъшното проследяване. От втория ден е започнала рехабилитация с индивидуален ЛФК за описания двигателен дефицит, като процедурите се определят от съответния специалист с указания за продължаване в амбулаторни условия или в специализирани рехабилитационни центрове по избор. Изпълнени са и критериите за дехоспитализация - пациентът е със стабилизирано общо състояние, дадено е указание за необходимостта от рехабилитация, но според вещото лице никога не може да се предвиди и изключи риск от нови мозъчно-съдови инциденти, както и от отключване на др.заболявания /вж. л.326-329/.

            По Раздел II, т.1 от Писмената покана – медицинската документация се намира на л.95-125 от делото. Вещо лице д-р Л.А.Д. /специалист по акушерство и гинекология/ е работил по тази документация. Експертът сочи, че са изпълнени изискванията на ДЛА и за дехоспитализация. Пациентката е била обезболена с фентанил, чиято продъжителност на действие е над времетраенето на оперативната намеса. В случая не е направено обезболяване с аналгетици, т.к. те отпускат стените на матката и ще предизвикат ненужно допълнително кървене. Фентанилът е ненаркотичен аналгетик. Във фиша за клинико-лабораторен минимум при изписването са отбелязани спонтанна микция без резидуална урина и спонтанна дефекация. С последния декурзус в деня на изписването 08.08.2016г. е записано, че пациентката се „чувства добре, няма кървене и се изписва“, което е категорично заключение, че липсва медицински риск от приключилото болнично лечение по повод кървенето, за което пациентката е приета. Вещото лице сочи, че в преписката няма обективни данни за наличие на бъбречно възпаление – резултатите в урината за наличие на белтък, масово левкоцити и бактерии говорят за съпътстващо влагалищно замърсяване от основната причина за болнично лечение – генитално кървене. Т.к. урината не е взета с катетър, а чрез спонтанна микция е логично и резултатът да е с такива показатели, но те не говорят за наличие на съпътстващо бъбречно заболяване /вж. л.331-334/.

По Раздел IV, т.1-3 от Писмената покана – медицинската документация се намира на л.127-246 от делото. Вещо лице д-р Б.Б.Х. /специалист ортопед-травматолог/ е работил по тази документация. Експертът сочи, че са изпълнени критериите за дехоспитализация и при тримата пациенти. Контролът на състоянието на пациентите при изписването е отразен в Епикризите, фишовете „Клинико-рентгенологичен минимум“ и ИЗ – част „Изход от лечението“. От документите е видно, че са налице гладки постоперативни периоди, оперативните рани са афебрилни и спокойни, зараснали първично, без усложнения, без отоци по оперираните крайници и пациентите са изписани с подобрения. Налице са и препоръки за следболничен режим в Епикризите в частта „Препоръки и назначения, контролни прегледи и препоръки към ОПЛ“, във фиша „Клинико-рентгенологичен минимум“ /“амбулаторно проследяване: да“/ и в ИЗ /предпоследна стр., раздел „Препоръки: „контролен преглед след 7 дни“/. По отношение отбелязването за пациента по т.1 „походка невъзможна“ вещото лице сочи, че възможността за походка самостоятелна, с едно/две помощни средства или невъзможна, е в компетенцията на хирурга. Тя се оценява в зависимост от общото състояние на пациента – физически възможности, ориентираност, адекватност, равновесие, възможност за спазване на указанията на хирурга/рехабилитатора, и не на последно място и от преценката на хирурга за стабилността на постигнатата в конкретния случай остеосинтеза. Промяната във възможностите за походка би могла да настъпи след налична стабилност, което в случая може да е след 2-3 месеца. Невъзможната походка не представлява пречка за дехоспитализация /вж. л.387-392 и обясненията на експерта в с.з. на 09.10.2017г. – л.397/.

По Раздел V, т.2 от Писмената покана – медицинската документация се намира на л.247-269 от делото. Вещо лице д-р М.И.К.-П. /специалист нефролог/ е работила по тази документация. Експертът сочи, че преди изписване на пациентката няма контролна урокултура, но в Епикризата е препоръчано последяване в амбулаторни условия от ОПЛ и нефролог, което предполага назначаване на контролни урокултури и проследяване на здравословното състояние на пациентката. В ИЗ здравословното състояние е проследявано ежедневно и е видно, че лицето е било в стабилно добро общо състояние, трайно афебрилна след петия ден от болничния престой с нормализирано артериално налягане и бъбречна функция, което предполага липсата на медицински риск от приключване на болничното лечение. При изписването е назначено продължение на лечението с антимикробно средство перорално – ципрофлуксацин и роватинекс /вж. л.339-340/.

По Раздел V, т.3 от Писмената покана – медицинската документация се намира на л.270-286 от делото. Вещо лице д-р М.И.К.-П. е работила по тази документация. Експертът сочи, че от представените клинични лабораторни и микробиологично изследвания няма данни за обострен хроничен пиелонефрит – пациентката е била афебрилна при постъпването и по време на престоя. От необходимите критерии за хоспитализация са били налични само два – болка в лумбалната област и положително сукусио реналис двустранно. Лабораторните и микробиологичните изследвания, както и ехографското изследване на бъбреци не показват данни за възпалителен процес от бъбречен или друг произход. В дадения случай решението на РЗОК за нарушение на изискванията за хоспитализация е основателно /вж. л.340/.

За случаите по Раздел V, т..2 и т.3 от Писмената покана е изготвено заключение и от вещо лице д-р Д.В.Д., специалист „вътрешни болести“, специализация „отколог-хематолог“ и „обща медицина“, находящо се на л.342-348 от делото. Вещото лице е установило данни, обратни на установените такива от вещо лице К.-П.. За случая по т.2 вещото лице сочи, че не са спазени медицинските критерии за дехоспитализация, а за този по т.3 – че са били налице индикации за хоспитализация на пациента. Страните не са оспорили заключенията на двете вещи лица. Съдът обаче намира да достоверно и кредитира заключението на вещо лице К.-П., имайки предвид нейната тясна специализация по поставените проблеми за изследване по делото.

По Раздел VI, т.1 от Писмената покана – медицинската документация се намира на л.287-313 от делото. Вещо лице д-р Г.Б.К. /специалист пулмолог/ е работила по тази документация. Експертът сочи, че на болния са приложени клинични и параклинични изследвания за доказване на диагнозата – преглед, ПКК + ДБ, биохимия, рентген на бял дроб, КГА. Започната е адекватна за състоянието О2, антибиотична, кортикостероидна, антипиретична, инхалаторна, инфузионна терапия, както и лечение на придружаващите заболявания. От ежедневните декурзуси е видно постепенно стабилизиране и подобряване на клиничната картина – от вторият ден болния е трайно афебрилен, налице е прогресивно намаляване на аускултаторната находка и подобрено общо състояние. От данните на ПКК е налице повишаване стойностите на хемоглобина. Този факт се обяснява от вещото лице с прилагане на урбазон, което е адекватно решение на лекуващия екип, предвид инфилтративните промени в белия дроб и снижените показатели на КГА при постъпване на пациента, като това не означава тласък на възпалителния процес. Рентгеновата картина на 07.08.2016г. показва обратно развитие на възпалителния белодробен инфилтрат, като остават фиброзните промени в белодробния паренхим и плеврални страствания – изменения, които не подлежат на терапевтично повлияване. От КГА на 08.08.2016г. е видно, че има значително подобряване на показателите. Според вещото лице са изпълнени критериите за дехоспитализация: стабилизиране на клиничното състояние на болния, подобряване на лабораторните и рентгеновите показатели и възможност за продължаване на антибиотичното лечение в дома – предписан е лекоклар 500мг 1таб/дневно.

Всички заключения на вещите лица, с изключение на коментираното по-горе заключение на д-р Д.В.Д., съдът намира за обективни и достоверни, т.к. съответстват на писмените документи по делото и вещите лица притежават специалност, съответстваща на спецификата на изследваните медицински случаи.

Горната фактическа обстановка се установява и доказва от посочените доказателства.

            С оглед така установената фактическа обстановка, съдът намира жалбата за допустима като подадена от надлежен правен субект с право на обжалване по чл.147, ал.1 от АПК във вр. с чл.76а, ал.4 от ЗЗО, пред компетентния за разглеждането й съд и в преклузивния срок по чл.149, ал.1 от АПК. Разгледана по същество, жалбата е частично основателна. Съображенията за това са следните:

В резултат на служебната проверка по чл.168, ал.1 от АПК съдът установява, че Писмената покана е издадена от оправомощен орган в пределите на неговата законова компетентност по чл.76а, ал.3 от ЗЗО. Страните не спорят относно компетентността.

Поканата е издадена при спазване на установената за нея писмена форма и съдържа реквизитите по чл.59, ал.2 от АПК. В съдържанието е посочен органа-издател, фактическите и правни основания за нейното издаване, налице е ясна разпоредителна част с определените задължения за връщане на сумите от ИБМП, има дата на издаване, подпис на издателя с персонална и длъжностна идентификация. Съществува единство между обстоятелствата и дадената правна квалификация.

Поканата е издадена при спазване на админинистративнопроизводствените правила по чл.76а, ал.2 и 3 от ЗЗО. Компетентните длъжностни лица – лекар-контрольор и финансов инспектор от РЗОК са изготвили Протокол за неоснователно получени суми. Протоколът е връчен на представител на лечебното заведение, а Поканата е издадена след  изтичане на срока за възражение. При издаване на Поканата органът е спазил общите правила по чл.35 и 36 от АПК, събирайки и оценявайки медицинската документация за лечение на пациентите.

Поканата обаче противоречи на материалния закон в частта по Раздел I, т.1, Раздел II, т.1, Раздел IV, т.1-3, Раздел V, т.2 и Раздел VI, т.1.

Фактическият състав по чл.76а, ал.1 от ЗЗО включва в кумулативна връзка два елемента: 1/получени от ИБМП суми за лечение на пациентите по Писмената покана и 2/липса на правно основание за това без да се осъществява състав на нарушение по ЗЗО и НРД. В конкретния случай отсъствието на правно основание за получаване на сумите включва липсата на условията по чл.210, ал.1 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК /обн. ДВ, бр.25/31.03.2016г., в сила от 01.04.2016г., изм. и доп./. Административният орган е ангажирал имуществената отговорност на ИБМП за нарушение на изискването по чл.210, ал.1, т.3 от Решението на НС на НЗОК. Нормата въвежда правилото за заплащане на ИБМП за всеки отделен случай по КП при спазени индикации за хоспитализация и ДЛА, поставена окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и изпълнени условия за завършена КП.

Страните не спорят относно наличието на първия елемент от ФС на отговорността – получени от ИБМП суми за лечение на пациентите по оспорените раздели от Писмената покана.

Спорът е относно наличието на втория елемент от ФС. Основателно е възражението на жалбоподателя за правно основание за получаване на сумите поради спазени изисквания на чл.210, ал.1, т.3 от Решението на НС на НЗОК за посочените части от Писмената покана.

По Раздел I, т.1 от Поканата:

Видно от медицинската документация и заключението на вещо лице д-р С., липсват нарушения в индикациите за дехоспитализация на пациента по КП №50. ИБМП е установил етиологична и топична диагноза, включени в приемната и окончателната диагноза. Приемната диагноза се съдържа в Направлението за хоспитализация на л.77 от делото, а окончателната в Епикризата на л.76. Диагнозата по МКБ е I 63.4.  Представлява Мозъчен инфаркт, причинен от емболия на церебрални артерии, което е етиологичната диагноза, и Исхемичен инсулт в БЛСМА, потвърдена с КТ на главен мозък - топичната диагноза. По време на хоспитализацията е започнала рехабилитация с индивидуален ЛФК /вж. декурзуса в ИЗ от 02.08.2016г. на л.86 от делото/, а при дехоспитализацията в Епикризата са дадени указания за продължаване на рехабилитацията, която с оглед вида на лечението е двигателна такава със спазване на ХДР, а мястото на провеждане на процедурите ще се определи от ОПЛ по избор на пациента /записано е „съответна рехабилитация“/. Липсва остър възпалителен процес. Вещото лице е категорично, че при дехоспитализацията липсва медицински риск от приключване на болничното лечение поради стабилизираното общо състояние на пациента и указанията за рехабилитация. Изводът от изложеното е, че получената сума по Раздел I, т.1 от Писмената покана не е без правно основание, поради което не подлежи на възстановяване от ИБМП.

По Раздел II, т.1 от Поканата:

Констатираните от органа нарушения не са налице, видно от съдържанието на медицинската документация и заключението на вещо лице д-р Д.. Изпълнени са изискванията на ДЛА, част „Фармакотерапия“ и критериите за дехоспитализация по КП №163. Съгласно Анестезиологичния лист на л.109 от делото пациентката е обезболена с фентанил, който е ненаркотичен аналгетик с продължителност на действие над времетраенето на оперативната намеса. Липсата на приложени други аналгетици е оправдана от състоянието на пациентката. Спазени са и медицинските критерии за дехоспитализация. Във фиша „Клинико-лабораторен минимум при изписване“ на л.117 от делото се съдържа информация за спонтанна микция и дефекация, а в последния декурзус от ИЗ на л.102 от делото е записано, че пациентката се чувства добре и няма кървене, поради което се изписва. Тези данни сочат за липса на риск от приключилото болнично лечение по повод кървенето, за което пациентката е приета. Налице е коректно попълнен фиш „Клинико-лабораторен минимум“, добро общо състояние на лицето, липса на фебрилитет през последните 24 часа преди изписването, липса на значими субективни оплаквания, липса на патологични процеси в областта на операцията и възстановена микция и дефекация. В медицинските документи няма обективни данни за бъбречно възпаление, а за съпътстващо влагалищно замърсяване от основната причина, довела до болничното лечение – гениталното кървене. Изводът от изложеното е, че получената сума по Раздел II, т.1 от Писмената покана не е без правно основание, поради което не подлежи на възстановяване от ИБМП.

По Раздел IV, т.1, т.2 и т.3 от Поканата:

Констатираните от органа нарушения не са налице, видно от съдържанието на медицинската документация и заключението на вещо лице д-р Х.. Изпълнени са критериите за дехоспитализация по КП №217. Липсата на декурзуси за състоянието на пациентите в деня на тяхното изписване на е единственият начин за доказване изпълнението на предвидените в КП диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията на пациентите. Осъщественият контрол на състоянието на пациентите при изписването е отразен в Епикризите на л.165, л.205 и л.245, във фишовете „Клинико-рентгенологичен минимум“ на л.135, л.188 и л.212 и в ИЗ, част „Изход от лечението“ на л.152, л.182-183 и л.230. При всички лица са налице добре зарастващи оперативни рани, липса на фебрилитет през последните 24 часа и липса на значими субективни оплаквания, като пациентите са изписани с подобрения. В Епикризите са вписани препоръки за следболничен режим – за спазване на режима от лекуващия лекар и продължаване на предписаните лекарства в амбулаторни условия. Невъзможната походка на пациентката по т.1 не е пречка за дехоспитализицията, т.к. въпросът зависи от общото състояние на лицето и преценката на хирург за стабилността на постигнатата остеосинтеза. Изводът от изложеното е, че получените суми по Раздел IV, т.1, т.2 и т.3 от Писмената покана не са без правно основание, поради което не подлежат на възстановяване от ИБМП.

По Раздел V, т.2 от Поканата:

Констатираните от органа нарушения не са налице, видно от съдържанието на медицинската документация и заключението на вещо лице д-р К.-П.. Изпълнени са критериите за дехоспитализация по КП №84. Подобно на контролните органи от РЗОК, вещото лице е установило, че преди изписване на пациентката няма контролна урокултура поради изолирането на Esch. Coli., каквото микробиологично изследване е задължително, но в Епикризата на л.248 лечението е продължено с антимикробно средство перорално и е препоръчано последяване в амбулаторни условия от ОПЛ и нефролог, което предполага назначаване на контролни урокултури и проследяване на здравословното състояние на пациентката. Съгласно декурзусите в ИЗ на л.266, здравословното състояние на лицето е проследявано ежедневно, било е в стабилно добро общо състояние, с траен афебрилитет, нормализирано артериално налягане и бъбречна функция, което предполага липсата на медицински риск от приключване на болничното лечение. Изводът от изложеното е, че получената сума по Раздел V, т.2 от Писмената покана не е без правно основание, поради което не подлежи на възстановяване от ИБМП.

По Раздел VI, т.1 от Поканата:

Констатираните от органа нарушения не са налице, видно от съдържанието на медицинската документация и заключението на вещо лице д-р К.. Изпълнени са критериите за дехоспитализация по КП №18. На пациента са извършени клинични и параклинични изследвания за доказване на диагнозата, започната е адекватна за състоянието терапия и лечение на придружаващите заболявания. От ежедневните декурзуси в ИЗ на л.295-296 е налице постепенно стабилизиране и подобряване на клиничната картина. Данните от ПКК за повишаване стойностите на хемоглобина се обясняват от вещото лице с приложението на урбазон, което не означава тласък на възпалителния процес. Противно на установеното от контролните органи на РЗОК, вещото лице е констатирало, че рентгеновата картина от 07.08.2016г. показва обратно развитие на възпалителния белодробен инфилтрат, като остават изменения, които не подлежат на терапевтично повлияване, а от КГА на 08.08.2016г. има значително подобряване на показателите. Следователно, налице е изпълнение на критериите за дехоспитализация по КП: стабилизиране на клиничното състояние на болния, подобряване на лабораторните и рентгеновите показатели и възможност за продължаване на антибиотичното лечение у дома /вж. Епикризата на л.289/. Изводът от изложеното е, че получената сума по Раздел VI, т.1 от Писмената покана не е без правно основание, поради което не подлежи на възстановяване от ИБМП.

Изложеното мотивира съда на основание чл.172, ал.2, пр.2 от АПК да отмени Писмената покана в частите по Раздел I, т.1, Раздел II, т.1, Раздел IV, т.1-3, Раздел V, т.2 и Раздел VI, т.1.

Неоснователна е жалбата срещу Писмената покана по Раздел V, т.3.

Липсват критериите за хоспитализация на пациента по КП №84. От представените клинични лабораторни и микробиологично изследвания на л.277-281 и л.286 от делото и заключението на д-р К.-П. липсват данни за обострен хроничен пиелонефрит. Пациентката е била афебрилна при постъпване и по време на престоя. Няма данни за възпалителен процес от бъбречен или друг произход. От предвидените в КП критерии за хоспитализация са налични само два – болка в лумбалната област и положително сукусио реналис двустранно. Следователно, получената сума по Раздел V, т.3 от Писмената покана е без правно основание, поради което подлежи на връщане.

Изложеното мотивира съда на основание чл.172, ал.2, пр.последно от АПК да отхвърли оспорването срещу Писмената покана в частта по Раздел V, т.3.

На основание чл.143, ал.1 от АПК съразмерно с уважената част от жалбата РЗОК - Кюстендил дължи заплащане на сторените от жалбоподателя деловодни разноски в размер на 1248.43лв. Общата сума на разноските е 1426.78лв., включващи 50лв. ДТ и 1376.78лв. възнаграждения за вещи лица /л.9, л.323, л.374, л.376, л.402 и л.404/. Оспорването е уважено за 7 случая от Писмената покана от общо 8 оспорени.

            Воден от горното и на основание чл.172, ал.2 от АПК във вр. с чл.76а, ал.4 от ЗЗО, съдът

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ Раздел I, т.1, Раздел II, т.1, Раздел IV, т.1-3, Раздел V, т.2 и Раздел VI, т.1 от Писмена покана №РД-20-467-9/25.11.2016г. на директора на РЗОК - Кюстендил.

            ОТХВЪРЛЯ оспорването на М. „Д.Н.В.“ АД срещу посочената Писмена покана на директора на РЗОК – Кюстендил В ЧАСТТА по Раздел V, т.3 от същата.

ОСЪЖДА РЗОК - КЮСТЕНДИЛ да заплати на М. “Д.Н.В.”АД деловодни разноски в размер на 1 248.43лв. /хиляда двеста четиридесет и осем лева и четиридесет и три стотинки/.

            Решението подлежи на касационно обжалване от страните пред ВАС в 14-дневен срок получаване на съобщенията за изготвянето му.

            Решението да се съобщи на страните чрез изпращане на преписи от същото.

 

 

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: